Decidere in terapia intensiva 2

Capitolo 1

Ragioni di una ricerca in Terapia Intensiva

di Guido Bertolini

9

Capitolo 2

Dalla parte delle cose

Una filosofia fenomenologica della ricerca

di Luigina Mortari

13

2.1 Architettura epistemologica

14

2.1.1 Fare ricerca qualitativa

14

2.1.2 La logica emergenziale della ricerca

16

2.2 Un metodo per la ricerca qualitativa

18

2.2.1 Il metodo fenomenologico empirico

21

                Cogliere l’essenza di un fenomeno

24

                 Essere fedeli alla datità delle cose

24

                 Disattivare i filtri cognitivi

26

2.3 Posture cognitive fenomenologiche

30

L’attenzione aperta

30

Non cercare e saper fare vuoto

31

Spaesarsi

32

Cercare parole fedeli alla cosa

33

Pensarsi pensare

34

Cos’è la naturalistic inquiry

38

Dalla fenomenologia eidetica alla fenomenologia interpretativa

39

Riferimenti bibliografici

40

Capitolo 3

Narrazione della ricerca

di Giuseppina Messetti, Luigina Mortari, Marco Pino, Roberta Silva

43

3.1 Disegno preliminare

43

3.2 Familiarizzazione dei ricercatori con il tipo di campo di ricerca

47

3.2.1 Sul campo

48

3.2.2 Prima settimana sul campo

50

L’accesso al campo

50

Il materiale raccolto

51

Note di campo

51

Riunione d’équipe dei medici, incontri con i familiari dei ricoverati e

nursing

53

Colloqui informali con i medici e gli infermieri

54

Materiali utili alla descrizione fisica del contesto

( fotografie, piantine, protocolli, ecc.)

54

Riflessione sulla prima settimana sul campo

56

Ridefinizione del disegno di ricerca

57

Preparazione della seconda settimana sul campo

59

4.2.3 Seconda settimana sul campo

60

Il materiale

60

Esame briefing per l’individuazione dei segmenti rilevanti per le infezioni

62

Trascrizione

63

Analisi qualitativa delle riunioni d’équipe

65

Valutazione dei tempi dedicati alle infezioni

66

Individuazione di casi emblematici

70

4.2.4 Terza settimana sul campo

70

4.3 Le tappe dell’analisi

71

Riferimenti bibliografici

75

Capitolo 4

Stare con le parole: un metodo di analisi

di Luigina Mortari

77

4.1 Intrecciare metodi

77

4.2 Processo di analisi

80

Riferimenti bibliografici

93

Capitolo 5

Analisi degli atti deliberativi

di Luigina Mortari

95

Sequenza A1 [1-74] – Pensare in gruppo

96

Sequenza B1 [75-95] –  Costruire insieme la decisione

100

Sequenza C1 [96-113] –  Evidenziare dati

102

Sequenza D1 [114-142] – Tenere aperto il pensiero

103

Sequenza E1 [143-172] –  Ragionare insieme

105

Sequenza A2 [1-45] –  Come presentare un caso

108

Sequenza B2 [46-105] –  Problematizzare per pensare in profondità

111

Sequenza C2 [105-143] – Pensare all’aperto

114

Sequenza D2 [144-188] –  Metter in chiaro

116

Sequenza E2 [189-237] –  Costruire la decisione

118

Sequenza A3 [1-103] –  Pensare da sé con gli altri

122

Sequenza B3 [104-146]

126

Sequenza C3 [147-178] – La forza del “sollevare dubbi”

128

Sequenza D3 [179-204] – Ragionare insieme

129

Sequenza E3 [205-210] –  Pensare al paziente

131

Sequenza F3 [211-294] –  Seminare ipotesi

131

Sequenza A6 [1-61] –  Presentazione dettagliata

137

Sequenza B6 [58-112] –  Quando il leader problematizza

140

Sequenza C6 [113-188] –  Darsi e ricevere tempo per una presentazione

analitica

143

Sequenza A7 [1-56] – Dire il dire degli altri

148

Sequenza B7 [57-130]

150

Sequenza C7 [131-202] – Una proposta pensata

153

Sequenza A9 [1-84] –  Appello agli altri

158

Sequenza B9 [85-118] – Problematizzare insieme

161

Sequenza C9 [119-200] –  Fare co-costruzione

162

Capitolo 6

In reparto

6.1. Il campo di Torino

di Giuseppina Messetti, Roberta Silva

167

6.1.1 Accesso al campo

169

6.1.2 Lo spazio fisico e organizzativo

         La storia del reparto

170

173

6.1.3 La tipologia dei pazienti

179

6.1.4 Lo staff medico

180

6.1.5 L’organizzazione del lavoro medico

182

6.1.6 Lo staff infermieristico

185

6.2 Procedure e prassi nella gestione delle infezioni

di Roberta Silva

186

6.2.1 L’uso dei protocolli

186

6.2.2 Individuazione e gestione dell infezioni secondo la politica del reparto

189

a) Gli indicatori di infezione

190

b) Pratiche terapeutiche (farmacologiche e meccaniche)

192

La terapia antibiotica

192

L’ultrafiltrazione – CPFA

196

6.2.3 Rapporti con i consulenti e con il laboratorio di microbiologia

199

a) I rapporti con l’infettivologo

199

b) Il laboratorio di microbiologia

201

Capitolo 7

I casi clinici

Il campo di Torino

di Roberta Silva

205

7.1 La paziente A

205

7.1.1 Il pregresso della paziente

205

7.1.2 Analisi tematica dei processi decisionali

208

a) Soluzione farmacologica (terapia antibiotica)

208

Modifica antibiotico

208

Lunedì 6 febbraio –

208

Martedì 7 febbraio (briefing)

212

Martedì 7 febbraio (giro)

215

Ruolo degli esiti del laboratorio di microbiologia (antibiogrammi)

nella sospensione di una terapia antibiotica (caspofungin)

216

Martedì 7 febbraio – giro

216

Venerdì 10 febbraio – giro

217

Sabato 11 febbraio – giro

218

b) Soluzione chirurgica

219

Lunedì 6 febbraio – giro

220

Martedì 7 febbraio – briefing

221

Martedì 7 febbraio – giro

223

Mercoledì 8 febbraio – briefing

226

Mercoledì 8 febbraio – giro

227

Giovedì 9 febbraio –  briefing

228

Giovedì 9 febbraio – giro

229

Sabato 11 febbraio – giro

230

7.2 Il paziente B

231

7.2.1 Il pregresso del paziente

231

7.2.2 CPFA e dosaggio degli antibiotici

233

Martedì 7 febbraio

233

Mercoledì 8 febbraio – giro

234

        7.2.3 CPFA e rapporto con parametri emodinamici

236

Martedì 7 febbraio

236

Mercoledì 8 febbraio – giro

237

Giovedì 9 febbraio –  briefing

239

Giovedì 9 febbraio – giro

240

7.3 Elementi sporgenti

241

Riferimenti bibliografici

242

Capitolo 8

Processi decisionali, Linee guida e Letteratura scientifica

di Daniela Burli, Roberta Silva

245

8.1 La paziente A

246

      Più della metà delle attuali raccomandazioni delle Infectious

      Diseases Society of America

254

8.2 Il paziente D

256

Riferimenti bibliografici

269

Allegato

Traduzione Linee Guida “Diagnosi e gestione di infezioni intraaddominali

con complicazioni in adulti e bambini: linee guida della Società Americana delle

Infezioni Chirurgiche e della Società Americana Malattie Infettive

a cura di Daniela Burli

271

Riassunto

272

Valutazione diagnostica iniziale

272

Fluido di Rianimazione

273

Tempi di apertura della Terapia Antimicrobica

273

Elementi di Intervento Adeguato

274

Valutazione microbiologica

275

Regimi Antimicrobici consigliati

277

L’infezione acquisita in comunità di gravità lieve-moderata negli adulti

277

Infezione acquisita in comunità ad alto rischio negli adulti

279

Infezione correlata all’assistenza sanitaria in adulti

279

Terapia antifungina

280

Terapia Anti-enterococchi

281

Terapia Anti- MRSA

281

Colecistite e Colangite in adulti

282

Infezione pediatrica

283

Considerazioni farmacocinetiche

284

L’uso di dati microbiologici per guidare la terapia antimicrobica

285

Durata della terapia per infezioni intra-addominali complicate negli adulti

285

L’uso di terapia antimicrobica orale o endovenosa ambulatoriale

286

Sospetto fallimento della terapia

287

Percorsi per la diagnosi e la gestione dei pazienti con sospetta appendicite

acuta

287

Introduzione

290

Linee guida pratiche

291

       Metodologia di aggiornamento

291

Composizione della Commissione

291

Revisione della letteratura e analisi

291

Panoramica del processo

292

Sviluppo del consenso sulla base di prove

291

Linee guida e conflitto di interessi

293

Le date di revisione

293

Raccomandazioni per la diagnosi e la gestione di infezioni addominali

complicate in adulti e bambini

293

I.

Quali sono le procedure appropriate per la valutazione iniziale

dei pazienti con sospetta infezione intra-addominale?

293

Raccomandazioni

293

Riepilogo delle evidenze

294

II.

Quando dovrebbe essere avviata la Rianimazione con Fluidi per i

pazienti con sospetta infezione intra-addominale?

294

Raccomandazioni

294

Riepilogo delle evidenze

295

III.

Quando dovrebbe essere iniziata la terapia antimicrobica per i pazienti

con sospetta o confermata infezione intra-addominale?

295

Raccomandazioni

295

Riepilogo delle evidenze

296

IV.

Quali sono le procedure cotrrette per ottenere un adeguato controllo

di origine

296

Raccomandazioni

296

Riepilogo delle evidenze

297

V.

Quando e come devono essere raccolti e trattati campioni microbiologici?

299

Raccomandazioni

299

Riepilogo delle evidenze

300

VI.

Quali sono gli appropriati regimi antimicrobici per i pazienti con infezione

intra-addominale acquisita in comunità entità da lieve a moderata?

302

Raccomandazioni

302

Riepilogo delle evidenze

303

VII.

Quali sono gli appropriati regimi antimicrobici per i pazienti con infezione

intra-addominale acquisita in comunità di altas gravità?

304

Raccomandazioni

304

Riepilogo delle evidenze

305

VIII.

Quali regimi antimicrobici devono essere usati in pazienti con infezione

intra-addominale acquisita in comunità, con particolare riguardo alla

Candida, Enterococcus e MRSA

306

Raccomandazioni

306

Terapia antifungina

307

Terapia Anti-enterococchi

307

Raccomandazioni

307

Terapia Anti-MRSA

307

Riepilogo evidenze

IX.

Quali sono le appropriate strategie di diagnosi e di terapia antimicrobica

per la colecistite acuta e colangite?

310

Raccomandazioni

310

Riepilogo delle evidenze

311

X.

Quali sono gli appropriati regimi antimicrobici per i pazienti

pediatrici con infezione intra-addominale acquisita in comunità?

311

Raccomandazioni

311

Riepilogo delle evidenze

312

XI.

Che cosa determina un appropriato dosaggio di antibiotico?

314

Raccomandazioni

314

Riepilogo delle evidenze

314

XII.

Come dovrebbero essere utilizzati i risultati di coltura

microbiologica per regolare la terapia antimicrobica?

316

Raccomandazioni

316

Riepilogo delle evidenze

316

XIII.

Qual è l’appropriata durata  dell aterapia per i pazienti con infezione

complicata intra-addominale?

317

Raccomandazioni

317

Riepilogo delle evidenze

317

XIV.

Per quali pazienti si dovrebbe prendere in considerazione la terapia

antimicrobica orale o ambulatoriale e quali regimi dovrebbero essere

adottati?

319

Raccomandazioni

319

Riepilogo delle evidenze

319

XV.

Come deve essere gestito il sospetto fallimento della terapia?

320

Raccomandazioni

320

Riepilogo delle evidenze

320

XVI.

Quali sono gli elementi chiave che dovrebbero esser considerati

nello sviluppo di un percorso di cura locale per l’appendicite

321

Raccomandazioni

321

Riepilogo delle evidenze

323

Misure di performance

325

Stewardship antimicrobica

325

Aree per la futura ricerca

326

Ringraziamenti

326

Bibliografia

329